Revista Enfermería Neonatal N° 38 - Abril 2022

Corredor oeste perinatal: Posadas–Carlotto. Una experiencia a replicar

West Perinatal Corridor: Posadas-Carlotto. An experience to replicate
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Dra. Edith Romero*, Dra. Daniela Bustamante**, Dra. Silvia García***

RESUMEN

La regionalización de la atención perinatal busca optimizar los recursos disponibles, utilizar las tecnologías y los procedimientos costo-efectivos y mejorar la calidad de la atención. Se fundamenta en el diagnóstico de los indicadores de salud de la población, los patrones de utilización de los servicios de salud y la disponibilidad y capacidades de los recursos humanos, de la infraestructura y de las tecnologías en los servicios existentes.

La creación del Corredor Posadas-Carlotto es una experiencia de una estrategia de trabajo cuyo objetivo es erradicar la fragmentación de los servicios de salud. Armar una red entre dos maternidades, una de nivel III B y otra de nivel II, como primer paso de una política de regionalización, permitió mejorar la atención perinatal de la zona oeste del conurbano de la Provincia de Buenos Aires.

La referencia y contrarreferencia se realizó mediante el diagnóstico de los procesos de implementación, con el conocimiento de la capacidad instalada de cada maternidad (relevamiento de proce sos, infraestructura, recursos humanos y mapa de prestaciones de ambas maternidades) y la construcción de consensos entre partes interesadas alrededor de un plan de acción, con el único fin de racionalizar los recursos y acciones para brindar una atención de calidad a todas las gestantes y recién nacidos.  

Palabras clave: regionalización, atención perinatal, referencia, contrarreferencia, servicios de salud.

ABSTRACT

The regionalization of perinatal care seeks to optimize available resources, use cost-effective technologies and procedures, and improve the quality of care. It is based on the diagnosis of the health indicators of the population, the patterns of use of health services and the availability and capabilities of human resources, infrastructure and technologies in existing services.

The creation of the Posadas-Carlotto Corridor is an experience of a work strategy whose objective is to eradicate the fragmentation of health services. Setting up a network between two maternity hospitals, one level III B and the other level II, as the first step in a regionalization policy, made it possible to improve perinatal care in the western districts of the Buenos Aires Metropolitan Area.

The reference and counter-reference was made through the diagnosis of the implementation processes, with the knowledge of the installed capacity of each maternity hospital (review of processes, infrastructure, human resources and services map of both maternities) and the construction of consensus between stakeholders around an action plan, with the unique purpose of rationalizing resources and actions to provide quality care to all pregnant women and newborns.

Keywords: regionalization, perinatal care, referral, counter-referral, health services.


Cómo citar:

Romero E, Bustamante D, García S. Corredor oeste perinatal: Posadas-Carlotto. Una experiencia a replicar. Rev Enferm Neonatal. Abril 2022;38:14-20.


INTRODUCCIÓN:

Las políticas de salud tienen por objetivo asegurar el acceso de todos los habitantes de la Nación a los servicios de salud, entendiendo por tales al conjunto de los recursos y acciones de carácter promocional, preventivo, asistencial y de rehabilitación, sean estos de carácter público estatal, privados o de la seguridad social, con fuerte énfasis en el primer nivel de atención.

En la Argentina, esos servicios de salud funcionan segmentados y fragmentados, lo que significa la coexistencia de unidades de provisión de salud con diferentes modos de financiación y niveles de complejidad, no coordinados ni integrados en una red de salud, profundizando el desigual acceso entre diferentes grupos poblacionales.

En el conurbano del Área Metropolitana de Buenos Aires, convergen maternidades nacionales, provinciales y municipales, con distintas categorizaciones y complejidad. Las competencias técnicas de los prestadores son críticas y se presenta una ausencia de rectoría.
Las regiones sanitarias de la zona oeste del Área Metropolitana de Buenos Aires se visualizan en la Figura 1.

Para revertir esa situación de fragmentación, se debe considerar que el proceso de atención perinatal es un continuo.1

Surge así el concepto de regionalización.

La Ley 5637 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires3 establece que la regionalización perinatal implica el desarrollo dentro de cierta área geográfica, de un sistema de salud materna y perinatal coordinado y cooperativo en el cual, merced a acuerdos entre instituciones y equipos de salud, y sobre las bases de las necesidades de la población, se identifica el grado de complejidad que cada institución provee (categorización), con el único fin de alcanzar una atención de calidad para todas las gestantes y recién nacidos, con uso máximo de la tecnología requerida y de personal altamente entrenado a un costo/efectividad razonable.

Dentro de las estrategias de regionalización, se promovió la identificación oportuna de los embarazos de alto riesgo, de los embarazos menores a 32 semanas o con evidencia ecográfica del peso del feto menor a 1500 g.

Las condiciones obstétricas y neonatales esenciales (CONE) son los recursos humanos, físicos y económicos que indispensablemente deben estar presentes en todos los centros e instituciones donde nacen los niños y niñas, para garantizar la mayor seguridad en la atención materno-infantil al momento del parto y puerperio.

Se considera emergencia obstétrica y neonatal a toda condición repentina o inesperada que requiere atención inmediata al poner en peligro inminente la vida o la salud de la gestante y de la persona por nacer, antes, durante o después del parto.

En el enfoque de riesgo, se considera que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un daño determinado en relación con el proceso reproductivo, estableciendo un gradiente en las necesidades de atención que deben entregar los sistemas de salud. La embarazada, el parto y el recién nacido deberían ser atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere, estableciéndose para ello niveles de complejidad (Nivel I, II, III A y III B).3

Basándose en estos principios nace en el año 2015, el Corredor Oeste Perinatal Posadas-Carlotto (COP),4 que permitió garantizar el acceso en la atención perinatal en la zona de influencia del Hospital Alejandro Posadas (Nivel III B) y de la Maternidad Estela de Carlotto (MEC) (Nivel II) mediante la reasignación de unidades a la alta complejidad, incrementando los pacientes quirúrgicos y los embarazos de alto riesgo de prematuros menores de 32 semanas y menores de 1500 g en el nivel III B.

El COP surge de un pensamiento organizado y colaborativo, donde el paciente no pertenece a las instituciones; por el contrario, son sus necesidades e intereses evaluados por los servicios a fin de garantizar la calidad de atención y resolución de sus problemas en el lugar más acorde a la complejidad requerida.

Partiendo de la categorización de las maternidades (cartera de prestaciones verdadera y disponibilidad real de unidades) se permitió identificar a cada una con su nivel de complejidad correspondiente (Figura 2), jerarquizando la atención primaria en el Nivel I (Centros de Atención Primaria de la localidad de Moreno), el principal espacio donde se brinda la atención de embarazos normales y donde se realiza el primer tamizaje para detectar los embarazos de riesgo.

En años anteriores al 2015, el municipio de Moreno presentaba 10 000 nacimientos anuales, de los cuales el 60 % se realizaban en el sector público. De ellos, alrededor de 4500 partos eran atendidos en el Hospital Mariano y Luciano de la Vega. El Servicio de Obstetricia y Neonatología estaba ampliamente superados en su capacidad de atención.

En el año 2010, el municipio de Moreno presentó una tasa de mortalidad materna del 12,9/10 000 nacidos vivos, superando la media nacional, que era del 4,4/10 000 nacidos vivos. Las autoridades sanitarias municipales y provinciales comenzaron a trabajar sobre este indicador, y entre otras medidas, solicitaron la intervención guiada y colaborativa del Hospital Alejandro Posadas (Servicios de Salud Perinatal, Ginecoobstetricia y Neonatología); se planteó la creación de una red de atención perinatal que fue puesta en marcha hacia el año 2015, llamada actualmente Corredor Oeste Perinatal (COP).

El Hospital Alejandro Posadas, es una institución de dependencia nacional, y se encuentra estratégicamente ubicado en la zona oeste del Área Metropolitana de Buenos Aires, con fácil accesibilidad desde la Autopista del Oeste. Este hospital categorizado como nivel III B, brinda atención a la población no solo de la región donde se encuentra ubicado (zona VII) sino a la de otras regiones (zona V y VI) (Figura 1) y a demanda del interior del país.

El Servicio de Neonatología de este hospital brinda prestaciones a recién nacidos que requieran cirugía general, cirugía urológica, cardiocirugía, neurocirugía y traumatología. También son atendidos recién nacidos pretérmino menores de 32 semanas y menores de 1500 g, neonatos con anomalías congénitas compatibles con la vida, y, con frecuencia, gemelares y trigemelares.

Dispone de 20 unidades de cuidados críticos y 20 unidades de cuidados intermedios en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal, provistas de tecnología de alta complejidad como monitores multiparamétricos, ventiladores con alta frecuencia, óxido nítrico, hipotermia selectiva y equipamiento láser para tratar la retinopatía del prematuro.

Gracias a la creación del COP y la implementación de un área denominada Unidad de Cuidados Especiales Neonatales (UCEN), ubicada en el sector de internación conjunta del Hospital Alejandro Posadas, el recién nacido prematuro internado puede completar junto a su madre, la etapa de recuperación nutricional. La madre se fortalece en los cuidados de crianza y se afianza el amamantamiento. Durante el año 2018, se logró un índice de lactancia materna del 97 % y de lactancia materna exclusiva del 69 % en los 141 recién nacidos prematuros internados en esta área.

Se permitió jerarquizar la cartera de prestaciones que la institución brinda y el número de unidades disponibles para la alta complejidad, se optimizaron los recursos y se garantizó la calidad y la seguridad del paciente. Un ejemplo es la reducción del porcentaje de infección asociada al cuidado de la salud (IACS) en la Unidad de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital Alejandro Posadas, que hasta el año 2016 era del 16,6 % y en el año 2019 disminuyó al 12,5 %.

Se logró en el corredor el concepto de red (Figura 3). Existe una comunicación efectiva y continua bidireccional durante las 24 horas del día. El nivel III atiende al recién nacido de mayor complejidad (prematuros, síndrome de dificultad respiratoria, hipotermia, malformaciones quirúrgicas, entre otras). Se prioriza la derivación de la embarazada de alto riesgo según la edad gestacional y la patología fetal al nivel III A (Hospital Mariano y Luciano de la Vega) o III B (Hospital Alejandro Posadas). A su vez, se realiza la contrarreferencia a la Maternidad Estela de Carlotto, del recién nacido de baja complejidad, que requiere recuperación nutricional (como aumentar de peso o alcanzar la edad gestacional requerida para el alta).

El RN recuperado, y con cuidados de baja complejidad, se contrarreferencia a la Maternidad Estela de Carlotto. De esta manera se promueve que todo el núcleo familiar apoye al binomio madre/hijo y se afianza el concepto de Maternidad Segura y Centrada en la Familia. Al alta, muchos de estos neonatos se encuentran ingresados en un protocolo de seguimiento de osteopenia; la continuidad en el mismo se favorece por la cercanía a su domicilio.

Las derivaciones de la alta a la baja complejidad y viceversa, se organizan según los criterios establecidos por ambas instituciones. Para derivar un recién nacido de la baja a la alta complejidad debe presentar síndrome de dificultad respiratoria que requiera oxigenoterapia con FIO2 mayor al 40 %, requerir apoyo ventilatorio (presión positiva continua en la vía aérea –CPAP– o asistencia respiratoria mecánica –ARM–), inestabilidad cardiocirculatoria, hipotermia, síndrome convulsivo en etapa aguda o patología quirúrgica.

Por otra parte los criterios de derivación de la alta a la baja complejidad incluyen a pacientes con peso mayor a 1500 g que deben continuar con su proceso de recuperación nutricional, que se encuentren hemodinámicamente compensados, sin sospecha actual de cardiopatía congénita, sin requerimientos de CPAP o ARM, sin infección activa, que se encuentren con alimentación enteral total, que requieran luminoterapia y no presenten riesgo elevado para exanguinotransfusión, que requieran cumplimentar los días de tratamiento antibiótico endovenoso por una patología de base o requieran seguimiento y asistencia social.

Desde el año 2015 al año 2020, se han derivado de la baja a la alta complejidad un promedio anual de 13 pacientes. Desde la alta a la baja complejidad se derivaron 100 pacientes en promedio; se alcanzó el pico máximo en el año 2017, con 162 pacientes que se contrarreferenciaron a la MEC. Dicho aumento puede ser explicado por la necesidad de reasignación de mayor número de unidades en la alta complejidad (Figura 4).

 

El 97 % de las derivaciones que se realizaron de la alta a la baja complejidad fueron para continuar con la recuperación nutricional de los RN y afianzar el vínculo madre/hijo/familia. Se referenciaron a la alta complejidad, los recién nacidos de embarazos de alto riesgo que no lograron el traslado intraútero. Las causas por las cuales se derivaron los pacientes a la alta complejidad fueron: encefalopatía hipóxico-isquémica con requerimiento de hipotermia (23 %), sospecha de sepsis/síndrome de dificultad respiratoria (22 %), sospecha de cardiopatía congénita (16 %), tratamiento quirúrgico (15 %), prematurez (10 %), hiperbilirrubinemia grave (7 %) y otras causas (7 %).

En la organización del traslado adecuado y oportuno, que es fundamental en el concepto de redes, se dispone de ambulancia de terapia intensiva neonatal y capital humano entrenado.

Hoy, años más tarde de haber iniciado esta experiencia, el trabajo mancomunado ha provocado la disminución de la mortalidad materna en el municipio de Moreno a 3,7 muertes/10 000 RN vivos (año 2018).

La regionalización permite trabajar en unidad, que cada nivel ocupe un lugar categorizado (primer, segundo y tercer nivel), para poder ofrecer respuestas a la salud de los habitantes de la región.

Los logros de la implementación del corredor son la accesibilidad al sistema sanitario por nivel de complejidad, con una atención de calidad integral, racionalización del capital humano y el equipamiento. Se solucionó el problema de la fragmentación del sistema de salud ante una población vulnerable de la zona oeste del Área Metropolitana de Buenos Aires, con el propósito de lograr equidad, garantizar calidad en la atención sanitaria perinatal y con el deseo de poder poner pronto en funcionamiento otros corredores dentro de la región.

La resistencia al cambio depende de las iniciativas planteadas, de cómo se aplican y se lideran, de las características de los profesionales involucrados, de distintos factores organizacionales, y de las características del entorno.

La principal barrera identificada en la implementación del corredor fue la resistencia de los padres a trasladarse a una institución de menor complejidad.

La participación de los trabajadores del sistema de salud en la identificación de las barreras y las formas para sortearlas permitirá a la gestión adoptar estrategias de abordaje consensuadas y basadas en evidencias, para mejorar la implementación de una política altamente reconocida y valorada.

CONCLUSIÓN

Los servicios neonatales y obstétricos que integran una red, requieren un modelo de organización y gestión diferente al de otros modelos autónomos que no tienen compromisos compartidos. El objetivo es lograr mancomunadamente, ciertas metas e impactos en una población definida.

Esta experiencia del COP, permite reflexionar sobre la inequidad en la accesibilidad de las embarazadas de alto riesgo en el Área Metropolitana de Buenos Aires, para concientizar la necesidad de coordinar y articular la atención perinatal a fin de lograr la regionalización.

* Médica Pediatra Neonatóloga. Jefa de la Sección de Internación del Servicio de Neonatología del Hospital Alejandro Posadas. ORCID: 0000-0003-4204-2439.
** Médica Pediatra. Jefa del Servicio de Neonatología de la Maternidad Estela de Carlotto. ORCID: 0000-0001-8967-5335.
*** Médica Pediatra Neonatóloga. Jefa del Servicio de Neonatología del Hospital Alejandro Posadas. ORCID: 0000-0002-8745-6363.

Correspondencia: emromero@intramed.net
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 28 de julio de 2021.
Aceptado: 2 de marzo de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/acvaggu3f

 

REFERENCIAS

1. Schwarcz A. Regionalización de la Atención Perinatal. Ministerio de Salud. 2011. [Consulta: 02-03-22]. Dispo-nible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000000176cnt-n02-regionalizacion.pdf
2. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Regionalización perinatal en la Argentina: barreras, experiencias y avances en el proceso de regionalización perinatal. 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2018. [Consulta: 02-03-22]. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2018-10/0000001280cnt-regionalizacion-2018.pdf
3. Ley N° 5637. Regionalización Perinatal. Sanción: 22-09-2016. Promulgación: 19-10-2016. Publicación: BOC-BA N° 4998 del 01-11-2016. [Consulta: 02-03-22]. Disponible en: http://www2.cedom.gob.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley5637.html
4. Pierini C. Regionalización perinatal y redes: el caso de una región sanitaria bonaerense y sus capacidades estatales. Estudios Sociales 2020; 59(2):259-283.

Lecturas recomendadas

– Simioni A, Llanos O, Romero M, Ramos S, et al. Regionalización de la atención materna perinatal en la provincia de Santa Fe, Argentina. Rev Panam Salud Publica. 2017; 41:e38.
– Boletín Oficial de la República Argentina. Resolución 348/2003. Programa de garantía de calidad, normas de organización y funcionamiento de los servicios de Maternidad. Boletín Oficial, 30159, 28/05/2003. [Consulta: 02-03-22]. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/resoluci%C3%B3n-348-2003-85616.
– Nowakowski L, Barfield WD, Kroelinger CD, Lauver CB, et al. Assessment of state measures of ris k-appropriate care for very low birth wei ght infants and recommendations for enhancing regionalized state systems. Matern Child Health J. 2012; 16:217–227.
– Díaz CA. La crítica a la razón tecnocrática de las redes. Publicación: 6-11-2018. [Consulta: 02-03-22]. Disponible en: https://www.linkedin.com/pulse/la-cr%C3%ADtica-raz%C3%B3n-tecnocr%C3%A1tica-de-las-redes-carlos-diaz/?originalSubdomain=es