INTRODUCCIÓN
El tracto gastrointestinal (TG) se compone de una multitud de estructuras luminales que realizan funciones neurales, endocrinas, exocrinas e inmunológicas además de la digestión y absorción de nutrientes.
La maduración estructural y funcional del TG es necesaria para la digestión y absorción de los nutrientes de la leche humana (LH). Además, el desarrollo motor es fundamental para la coordinación de la succión, deglución y respiración, continencia del tono del esfínter gastroesofágico, vaciamiento gástrico y peristaltismo intestinal adecuado.
Los componentes funcionales del TG no se desarrollan simultáneamente; aunque su diferenciación anatómica ocurre dentro de las 20 semanas de edad gestacional (EG), la maduración funcional requiere del peristaltismo y de la succión y deglución coordinadas, que no se definen hasta las 29 a 34 semanas de EG respectivamente.1 El RN prematuro y aquellos con malformaciones digestivas sometidos a cirugía pueden tener alteradas estas funciones y son individuos vulnerables con riesgo de malnutrición durante su estancia hospitalaria. La aplicación de un cribado nutricional adaptado al neonato, es una forma rápida, sencilla y económica de detectar el riesgo nutricional.2
Las principales entidades que requieren cirugía durante el período neonatal son:3
• Obstrucción intestinal.
• Atresia intestinal (ileal, duodenal, yeyunal, colónica, pilórica).
• Fístula traqueo-esofágica y atresia de esófago.
• Enfermedad de Hirschsprung.
• Íleo meconial.
• Malrotación intestinal y vólvulos intestinales.
• Onfalocele y gastrosquisis.
• Enterocolitis necrotizante (ECN).
• Hernia diafragmática congénita.
El objetivo primario es reparar el órgano dañado y/o malformado, restituir el tránsito intestinal, mantener en lo posible el órgano nativo y la mayor cantidad de intestino posible.4 El neonato no es simplemente un niño pequeño; los cuidados perioperatorios requieren especial atención del equipo interdisciplinario.5
Las directrices de la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) refiere que los aspectos clave de la atención perioperatoria incluyen: la integración de la nutrición en la gestión global del manejo quirúrgico, evitar largos períodos de ayuno preoperatorio, el uso adecuado de la nutrición parenteral (NP), restablecer la nutrición enteral (NE) tan pronto como sea posible, el control metabólico de la glucosa en sangre y la reducción de los factores que agravan el catabolismo relacionados con el estrés.4
PROTOCOLO ERAS
El concepto de recuperación mejorada después de la cirugía (Enhanced recovery after surgery, ERAS) está basado en la evidencia.5 La implementación de los protocolos ERAS se asocia con disminución en la duración de la estancia hospitalaria, menor incidencia de complicaciones postoperatorias, y una rápida recuperación.6
Este consenso resalta la importancia de iniciar la nutrición enteral trófica (NET) en forma temprana (dentro de las primeras 24 a 48 h posquirúrgicas) cuando sea posible, sin que sea necesario esperar que haya un retorno normal de la función intestinal, por lo que esta práctica ha demostrado ser segura y efectiva.7
TOPICACIÓN CON CALOSTRO EN LA OROFARINGE
El calostro es el fluido biológico producido por la glándula mamaria en los primeros días después del parto. Proporciona nutrientes y protección contra patógenos, promueve el desarrollo del sistema inmunitario, equilibra la flora intestinal y asegura el crecimiento, maduración y reparación de los tejidos. Contiene un nivel mayor de proteínas, inmunoglobulina A (IgA) y lactoferrina.8-10
En un parto prematuro la exposición de líquido amniótico se detiene bruscamente, y la orofaringe del RN ya no está expuesta a biofactores de protección; sumado a esto, la alimentación se realiza por sonda pasando por alto la mucosa orofaríngea. Una situación similar ocurre con aquellos con patologías quirúrgicas del sistema digestivo, que requieren ayuno prolongado o la situación clínica no permite que se alimenten por vía oral.8
Se ha observado que esta ausencia de exposición orofaríngea promueve el crecimiento de microorganismos patógenos, aumenta la permeabilidad intestinal, y el riesgo de ECN y sepsis, por ende, mayor aumento de la morbilidad, así como días en alcanzar la nutrición enteral, tiempo de internación y costos hospitalarios.11
La administración orofaríngea de calostro cada 3 horas durante los primeros 15 días de vida tiene un efecto protector en la reducción de infecciones asociadas a la ventilación mecánica, menor número de días en alcanzar la NE total y se considera una estrategia factible para reducir la ECN.10-15
USO DE LECHE HUMANA
La composición de la LH es variable; contiene todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del RN. Posee compuestos bioactivos como factores de crecimiento, hormonas y citoquinas que regulan el consumo de energía y la maduración de los órganos, contrarrestan el estrés postquirúrgico, protegen contra infecciones y reducen los procesos inflamatorios.
La LH es la primera elección para la alimentación de los neonatos quirúrgicos; algunos hospitales cuentan con Centros de Lactancia Materna donde la madre asiste para extraerse leche humana cruda (LHC); si no alcanza a cubrir la demanda del neonato o está contraindicada la lactancia, estos centros cuentan con leche humana pasteurizada o donada (LHP).7
ALIMENTACIÓN POSTOPERATORIA EN DIFERENTES SITUACIONES
1. Enterocolitis necrotizante pos-resección intestinal
La reintroducción de alimentos por vía enteral después de una ECN quirúrgica depende en la longitud del intestino restante y el estado clínico del paciente. La LH sigue siendo el alimento de elección en esta población. Se recomienda el uso de LHC/LHP, cuando esté disponible, o fórmula semi-elemental o a base de aminoácidos si el paciente es intolerante a fórmulas convencionales para prematuros o de inicio.
La realimentación siempre debe ser gradual, adaptada a la condición y tolerancia de cada paciente; en general se recomienda iniciar con NET (<20 ml/kg/día). La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) recomienda avanzar gradualmente de 10 a 20 ml/kg/ día, mientras otros autores sugieren avanzar a un ritmo de 10 a 35 ml/kg/día.16 Se cree que la alimentación continua no es fisiológica, porque no permite el normal patrón de liberación de hormonas gastrointestinales observado con la alimentación en bolo. A medida que se acerca al volumen objetivo de 80 a 100 ml/kg de NE, la NP puede ser gradualmente disminuida.17,18
2. Presencia de ostomías
La realización de una enterostomía tiene como objetivo la descompresión del intestino; se efectúa también en el caso de que una anastomosis inmediata no sea segura. La Unidad Neonatal del Hospital de Nottingham, cuenta con un grupo de expertos que realizó en base a la metodología Kappa el siguiente algoritmo de tipo de alimentación en presencia de ostomías con el objetivo de darle fiabilidad, validez y objetividad a la indicación nutricional.19
Se recomienda considerar el uso de NP; en el inicio de la NE como primera elección comenzar con LHC o LHP y en el caso de que no sea posible, las siguientes fórmulas:
a) Para RN pretérmino o <1,8 kg con >2/3 del intestino delgado hasta la estoma: seleccionar fórmula para prematuros.
b) Para RN pretérmino o <1,8 kg con <2/3 del intestino delgado hasta el estoma: seleccionar fórmula con hidrolizado extenso de proteínas, rica en triglicéridos de cadena mediana (TCM) y ácidos grasos esenciales, sin lactosa.
c) Para RN de término o >1,8 kg con >2/3 del intestino delgado hasta el estoma: seleccionar fórmula de inicio.
d) Para RN de término o >1,8 kg con <2/3 del intestino delgado hasta el estoma: seleccionar fórmula con hidrolizado extenso de proteínas, rica en TCM y ácidos grasos esenciales, sin lactosa.
Los neonatos con estomas yeyunales e ileales altos son propensos a grandes pérdidas de líquidos y la alimentación debe ser progresiva. Las pérdidas de heces deberían ser menores a 20 ml/kg con un volumen enteral de 150 ml/kg. Los neonatos que tengan pérdidas mayores a 20 ml/kg son aceptables, si el paciente tiene una adecuada ganancia de peso, y el uso de NP se acerca a la suspensión. En el caso que el neonato tenga pérdidas mayores a 50 ml/kg, es un indicador de que hay una disminución de la capacidad absortiva, por lo que es necesario considerar el uso de NP.20
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y MONITOREO DE ELECTROLITOS
Se debe considerar el reemplazo intravenoso de pérdidas de líquidos superiores a 30 ml/kg/día en el caso que no haya una ganancia de peso adecuada. Cuando se produzcan pérdidas por estoma de 20 ml/kg/día, los electrolitos urinarios deben medirse semanalmente.
Un nivel bajo de sodio (Na) en la orina (<20 mmol/L), incluso con Na sérico normal, sugiere que el recién nacido está tratando de conservar Na e implica que las pérdidas por el ostoma son significativas.
El potasio (K) en orina debe medirse en la misma muestra de orina. Si es más alto que el nivel de Na, podría estar sucediendo un hiperaldosteronismo compensatorio, ya que el cuerpo está conservando Na a expensas de perder K.
En ambas circunstancias, los suplementos de Na generalmente deben comenzar con 3 mmol/kg/día o aumentarse en aproximadamente el 50 % si el bebé ya está recibiendo suplementos adicionales. Los suplementos de Na no deben suspenderse únicamente con Na sérico normal si las pérdidas continúan o si el Na corporal total aún puede ser bajo.
Quimo reciclado
En patologías quirúrgicas digestivas que requieren resección intestinal, se suele realizar doble enterostomía para reposo digestivo. Diversos estudios han demostrado que el reciclaje del quimo desde la extremidad proximal del estoma hacia la distal tiene un beneficio potencial en el intestino distal, como disminuir la atrofia intestinal y la pérdida de electrolitos.19
Un metaanálisis demostró que los pacientes que recibieron quimo reciclado alimentados con LH tuvieron una mejor ganancia de peso, reducción de los días de NP y la incidencia en el prolapso de la estoma debido al aumento de la fuerza del tejido, aumento en la longitud de las vellosidades y anchos de las criptas.20
Aunque la mayoría de la bibliografía se centra en el efecto de la realimentación en pacientes con síndrome de intestino corto, no se deben subestimar sus efectos beneficiosos en pacientes con intestino de longitud normal.4,6,9 Se han propuesto administrar el contenido cada 4 a 6 h, comenzando con pequeños volúmenes hasta lograr el pasaje de todo el quimo reciclado.20-22
3. Gastrosquisis
Diferentes publicaciones muestran un retraso en el inicio de la alimentación enteral, lo que lleva un uso prolongado de NP, en esta patología. Passaro y colaboradores, recomendaron iniciar la alimentación cuando haya presencia de catarsis y ruidos gastrointestinales, teniendo en cuenta además el intestino remanente en el caso que haya resección y el peso de nacimiento.23
Sin embargo, posteriormente, Hobson y colaboradores24 han publicado un protocolo de alimentación donde se plantea la NET dentro de las 48 h post-cierre abdominal con pinzamiento de la sonda durante 1 hora y luego su apertura, sin embargo, no se recomienda el aspirado. Otra de las recomendaciones es el avance de la alimentación en pequeños volúmenes 15 ml/kg/día en forma continua o por bolos sin centrarse en el residuo gástrico y la implementación de la succión no nutritiva o pecho materno si el paciente se encuentra clínicamente estable.
En el caso de que no se logre tolerancia y si el paciente está con alimentación por bolos se recomienda el pasaje a continua y, si continúa sin tolerar, volver al volumen anterior. Se define como mala tolerancia alimentaria cuando hay presencia de 1 a 2 vómitos en un mismo turno, letargia, cambios en la apariencia del abdomen y en los signos vitales asociados a la alimentación.24
Por otra parte, la guía clínica neonatal de Nottingham recomienda comenzar con LHC o LHP y en el caso que no esté disponible, recomienda el uso de una fórmula con aminoácidos hidrolizados y rica en TCM, esto es debido a que puede haber una alteración de la motilidad intestinal y riesgo elevado de ECN.19
Un estudio retrospectivo demostró que 75 pacientes con diagnóstico de gastrosquisis complicada mayores a 32 semanas de EG y a 1500 g, que recibieron LH exclusiva, llegaron más rápido al aporte enteral y menor duración de la nutrición parenteral.25
Una revisión sistemática que incluyó 3370 neonatos en 44 estudios, concluyó que hay falta de protocolos estandarizados basados en la evidencia, además que la diferencia de protocolos publicados crea confusión y potenciales conflictos en el manejo nutricional de estos pacientes. Asimismo, remarca la importancia de crear protocolos estandarizados para mejores resultados clínicos. Por otra parte, recomienda la introducción temprana de la nutrición enteral, la estimulación de la succión y el uso de LH ya que ha demostrado disminuir los días de internación que son, en promedio, 38 días para gastrosquisis simple y 89 para complejas. 26
4. Atresia esofágica
Ante la presencia de atresia esofágica con fístula traqueo-esofágica distal se ha reportado el uso de sonda transanastomótica (STA) con el objetivo de una alimentación temprana y función de stent para la anastomosis.27 El consenso europeo de atresia de esófago recomienda la NET rutinaria dentro de las 24 horas postoperatoria a través de la sonda transanastomótica.28
La alimentación enteral temprana después de la anastomosis no aumenta el riesgo de fuga anastomótica posoperatoria, fiebre, emesis y distensión abdominal.29
Los RN con atresia esofágica sin fístula traqueo-esofágica distal generalmente requerirán una gastrostomía. Algunos autores recomiendan el uso de alimentación continua por una capacidad gástrica disminuida.30
5. Atresias duodenales, yeyunales e ileales
En atresias tipo 3a, 3b y 4 puede haber pérdidas de longitud intestinal, y llevar tiempo adaptarse a la nutrición enteral. Un metaanálisis demostró que el uso de NET precoz y realizar progresiones de 20 ml/kg/día, disminuye los días de hospitalización y no ha demostrado un mayor riesgo de dehiscencia de sutura, infección de la herida, vómitos y distensión.19
SEGUIMIENTO DE LA NUTRICIÓN POSOPERATORIA
Es fundamental destacar en esta etapa del tratamiento el rol del profesional de enfermería, ya que es uno de los actores principales en la evaluación de la tolerancia alimentaria como la presencia de catarsis, diuresis, dolor abdominal, distensión y pérdidas por ileostomía si existiese. Por otro lado, su rol de educadores tiene como fin preparar a los padres y acompañarlos en los cuidados posquirúrgicos y en fomentar la lactancia materna.30
Una vez alcanzado los 80 a 100 ml/kg o el 50 % del volumen objetivo es necesario el uso de fortificadores de leche humana para alcanzar los requerimientos calóricos y proteicos necesarios para la recuperación nutricional. Otro de los aspectos a tener en cuenta es la suplementación adecuada de vitaminas y minerales y el seguimiento integral ambulatorio.24
